编者按：

近年来，2型糖尿病（T2DM）管理理念发生了重大变迁，从单一的“降糖达标”，逐渐步入“以患者为中心”的多重获益时代，除降糖外还应关注心血管多个危险因素的综合管理，强调对心肾等靶器官的全面保护。经典降糖药物二甲双胍拥有丰富的循证证据，支持其可为T2DM患者带来超越降糖的多重获益。

近期，国际糖尿病联盟（IDF）权威专家、卡塔尔威尔康奈尔医学院Rayaz Malik教授到访中国，与浙江大学医学院附属邵逸夫医院周嘉强教授开展对话，从糖尿病综合管理需求出发，深度探讨二甲双胍独具魅力的多维度获益及其临床价值。



一、糖尿病管理新理念：
 强调“综合管理、多重获益”的降糖策略 

T2DM是一种复杂的慢性疾病，通常合并多重代谢紊乱，且并发症多种多样，给管理带来极大挑战。随着对疾病认识的深入以及循证医学证据积累，糖尿病管理理念历经多次变迁，目前已进入以心肾保护为主的综合管理新时代，强调“以患者为中心”的多重获益。2024版CDS指南、2026版ADA指南和2026AACE共识声明等中外权威糖尿病指南一致建议，根据心肾合并症情况来个体化选择治疗方案，兼顾血糖、并发症和体重管理[1-3]。

Rayaz Malik教授强调，在选择降糖方案时，应根据患者合并心肾疾病（包括心血管疾病、慢性肾脏病和心力衰竭）的情况而定，这是T2DM管理策略上的重大进展。此外，在危险因素的管理上，肥胖问题之前很容易被忽视，这是多种代谢紊乱及其并发症的主要驱动因素，大多数T2DM患者合并超重/肥胖，体重管理对于减少并发症非常重要。

周嘉强教授指出，中国糖尿病形势严峻，糖尿病的真正危害在于并发症，可累及全身多个系统器官，心脑血管、肾脏、肝脏、神经、视网膜等均可受累。值得注意的是，除备受临床关注的心血管疾病和慢性肾脏病外，还应全面关注糖尿病的其他并发症，如代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和糖尿病相关认知功能障碍等，均是常见但容易被忽视的慢性并发症，近年来重视程度渐增。为更有效地预防和延缓并发症的发生发展，应及早地对血糖、血脂、血压及体重等进行综合管理，重视对心肾等靶器官的保护。

因此，在糖尿病管理新理念下，能够改善多种危险因素、具有靶器官保护和多重获益的降糖方案成为优选。

二、超越降糖：
 二甲双胍可为T2DM患者带来多重获益 

越来越多证据表明，二甲双胍具有超越降糖的多效性，可为T2DM患者带来多维度获益，周嘉强教授对此进行了详细介绍。

1.强效降糖并改善血压、血脂

二甲双胍属于强效降糖药物，2000 mg剂量下可降低HbA1c达2.0%[4]，且其降糖效果不受体重指数（BMI）影响[5]。真实世界研究以及对随机对照试验（RCT）的荟萃分析证实，二甲双胍具有一定的降压和降脂作用[6,7]。

2.轻度减重

二甲双胍对于T2DM患者存在轻度减重作用。我国新诊断T2DM患者经二甲双胍单药治疗16周，体重正常、超重及肥胖患者的体重分别下降2.4%、3.9%和3.5%；体重越重、腰围越大的患者，使用二甲双胍治疗后体重下降越多（图1）[8]。


图1. 二甲双胍有助于体重控制

Rayaz Malik教授非常认可二甲双胍的减重作用，他认为，尽管二甲双胍的减重效果可能不如GLP-1RA或代谢手术那么显著，但不应轻视其可能带来的益处，二甲双胍治疗可持续减重，这对于T2DM患者非常重要，对于降低各种并发症风险都有好处，无论是心血管、肾脏、神经、视网膜并发症，甚至痴呆方面均有益处。他认为这是二甲双胍与其他传统降糖药的一个关键区别。

3.心血管保护

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提供了有力证据。UKPDS 34研究结果显示，与常规控糖组相比，二甲双胍强化控糖显著降低心肌梗死风险39%，降低全因死亡风险36%；后续UKPDS 91长达44年随访结果显示，二甲双胍仍可有效降低心肌梗死风险31%、降低全因死亡风险20%（图2），证实其早期强化降糖带来的心血管获益或可持续终身[9,10]。Rayaz Malik教授特别指出，UKPDS研究中二甲双胍的心血管获益非常明显，这是一种有效的药物，实际上很多大型临床试验均在背景用药中使用了二甲双胍。

 

图2. UKPDS系列研究证实二甲双胍心血管获益可长期持续
左图：降低心肌梗死风险；右图：降低全因死亡风险

4.MAFLD友好

尽管二甲双胍不能直接作用于MAFLD的病理变化过程，但其可改善胰岛素抵抗、降低血糖及减轻体重，故而对MAFLD友好，可用于超重或肥胖T2DM合并MAFLD患者的降糖治疗[11]。

5.改善认知功能

已有前瞻性观察性研究显示，二甲双胍的使用与老年T2DM患者认知功能减退的减缓及痴呆发生风险降低相关（图3）[12]。2025版《糖尿病相关认知功能障碍专家共识》将二甲双胍列为具有潜在认知障碍获益的降糖药物[13]。


图3. 二甲双胍减缓T2DM患者痴呆发生风险

6.潜在降低肿瘤风险

二甲双胍可能对多种肿瘤有一定程度的预防和抑制作用。荟萃分析提示，二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌等发生风险降低相关[14]。对于大多数合并T2DM的恶性肿瘤患者，推荐联合使用二甲双胍治疗，可以辅助抗肿瘤及增强化疗药物敏感性，降低多种恶性肿瘤的发病率、转移率，从而降低死亡率[15]。

二甲双胍多重获益的背后机制一直是研究热点，目前认为其核心机制为激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）。周嘉强教授指出，AMPK的作用关乎生命与健康的多个方面，与代谢性疾病、炎症、肿瘤、衰老等密切相关。二甲双胍之所以能发挥降糖及降糖外的多种功效，很大一部分归因于对AMPK的激活作用。此外，其还通过调节线粒体稳态、改善炎症、自噬及免疫调节等方式直接或间接发挥作用，减轻不同疾病对靶细胞的损伤（图4）[16]。Rayaz Malik教授认为，尽管二甲双胍的具体机制仍有待进一步阐明，但“对于临床来说，更看重的是其有效且安全，70年的临床使用就是最好的证明”。

图4. 二甲双胍的作用机制图

三、临床价值：
 二甲双胍仍为基础降糖药，未来更多潜力可期 

两位教授一致认可二甲双胍在糖尿病管理中的重要价值。在最新发布的多部国际和国内指南中，二甲双胍仍是T2DM患者的基石降糖药物。例如2025国际糖尿病联盟（IDF）全球临床实践指南推荐，二甲双胍为单药治疗一线和联合治疗基石，无论T2DM患者是否合并心肾并发症或高风险[17]。2025国家基层糖尿病防治管理指南仍将二甲双胍作为T2DM患者单药治疗的首选用药和联合治疗的基石用药，同时强调应贯穿药物治疗全程[18]。2026英国NICE成人T2DM管理指南推荐，二甲双胍作为所有成人T2DM患者的起始首选与联合基石[19]。2026美国临床内分泌医师学会（AACE）成人T2DM管理流程共识声明推荐，大多数T2DM患者起始二甲双胍治疗[20]。

Rayaz Malik教授是IDF指南的主要编写者之一，他强调指南对二甲双胍基石地位的认可不仅仅代表个人及其他专家的观点，更是基于其有效、安全且经济的充分证据。“无论T2DM患者生活在第一世界还是第三世界，二甲双胍均是主要治疗药物，尤其对于医疗资源不足的地区更应作为骨干药物”。他表示，“二甲双胍已经在临床上存在了70年，相信在未来70年它仍会继续存在”。

周嘉强教授分享了自己的使用体会，“当患者以降糖为主要需求时可优选二甲双胍治疗，即使那些合并心肾疾病的患者，在临床实践中多数均需联合治疗，我更倾向于采用二甲双胍联合新型心肾获益降糖药的治疗方案”。

综上，二甲双胍强效降糖同时改善多重代谢紊乱，具有明确的心血管保护作用，安全性及耐受性久经临床考验，经济性及可及性优越，能够满足临床上对糖尿病综合管理、多维度获益的治疗需求，适用于大多数T2DM患者长期坚持使用，有助于降低多种并发症风险。此外，随着对其作用机制和降糖外效应的进一步探索，二甲双胍可能在更多疾病中展现出治疗潜力。

参考文献
1.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1): 16-139.
2.ADA. Diabetes Care. 2026 Jan 1;49(Suppl 1): S1-S371.
3.Samson SL, et al. Endocr Pract. 2026 Mar 17:S1530-891X(26)00022-4.
4.Garber AJ, et al. Am J Med. 1997; 103(6): 491-497.
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17.International Diabetes Federation. IDF Global Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes – 2025. https://idf.org/t2d-cpr-2025
18.本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室, 等. 中华内科杂志. 2025; 64(12): 1169-1186.
19.NICE guideline [NG28]：Type 2 diabetes in adults: management
20.Samson SL, et al.Endocr Pract. 2026 Mar 17:S1530-891X(26)00022-4.